Monshin /問診表

monshin問診表

問診表

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現在医師の治療を受けていますか?
(歯科以外)
血圧、心臓の異常、血が止まりにくいことがありますか? 
今までに大きな病気をしたことや慢性の病気がありますか?(例:肝炎)
その時期と病名
最後に治療を受けたのは
歯科医院で麻酔の注射をした際、何か異常がありましたか?
今までに歯を抜いた事がありますか?
その際、何か異常がありましたか?
どなたの御紹介で(何がきっかけで)当院をお知りになりましたか?
今、お口の中で、一番気になるのはどこですか?
歯ならびの悪いことをご自分で意識なさっていますか?
以前に矯正治療を受けたことがありますか?
もし受けた時は医院名
時期