Monshin /問診表

monshin問診表

問診表

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現在医師の治療を受けていますか？
（歯科以外）
血圧、心臓の異常、血が止まりにくいことがありますか？　
今までに大きな病気をしたことや慢性の病気がありますか？（例:肝炎）
その時期と病名 年 月
最後に治療を受けたのは 年 月
歯科医院で麻酔の注射をした際、何か異常がありましたか？
今までに歯を抜いた事がありますか？
その際、何か異常がありましたか？
どなたの御紹介で（何がきっかけで）当院をお知りになりましたか？
今、お口の中で、一番気になるのはどこですか？
歯ならびの悪いことをご自分で意識なさっていますか？
以前に矯正治療を受けたことがありますか？
もし受けた時は医院名
時期 年 月