トップへ » 2009年4月

2009年3月28日

矯正歯科相談 お申し込みフォーム

矯正歯科相談の受付は、下記フォームもしくはお電話にてご連絡ください。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内にご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※送信していただいた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

相談内容 ・ 一般的なお口の中の診査、検診
・ 治療方法 / 期間 / 費用など矯正歯科治療全般についてのご説明
・ 精密検査の項目についてのご説明
・ お口の中の写真撮影とそのレポ−ト
・ 矯正歯科治療に関する各種パンフレット、MOOK本を進呈
費用 2,000円(税抜)
時間 10:00〜13:00/14:30〜19:00
休診日 木曜日・祝祭日、隔週/日曜日・月曜日
対象者 歯並び・咬み合わせが気になる方、矯正歯科治療に興味のある方。
お申し込み・お問い合わせは、こちらの矯正歯科相談 お申し込みフォーム
もしくは、お電話にてお問い合わせください(0120-418-515)。

■ 矯正歯科相談 お申し込みフォーム
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
保護者のお名前
(未成年の方はご入力ください)
 例)山田 太郎(全角) 
ご相談者様の年齢 歳 例)50(半角英数字)
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
ご相談内容 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


トップへ » 2009年4月



TOP